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城镇职工基本医疗保险政策

来源:阿坝州人力资源和社会保障局  文号:无    点击数:3825  更新时间:2014-04-22 14:43:29

 

一、城镇职工基本医疗保险实施范围
城镇所有用人单位,包括党政机关、事业单位、社会团体、企业(含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、民办非企业单位及其职工。
    二、参保单位和参保人员如何缴费?
城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
  (一)用人单位缴费
按职工上年工资总额的6%缴纳。
参加基本医疗保险的差额拨款和自收自支事业、企业单位,其退休人员与所在单位在职职工比例在0.35:1以下的单位不再为退休人员缴费;退休人员与所在单位在职职工比例超过0.35:1以上的,则由单位按州统计部门公布的上上年全州职工平均工资的8%为退休人员继续缴费,退休人员享受基本医疗保险统帐结合待遇。
   (二)职工个人缴费
按本人上年工资收入的2%,由用人单位从职工工资中代扣代缴。
职工本人实际工资收入低于全州上上年度职工平均工资的,按全州上上年度职工平均工资为基数计算缴纳;高于全州上上年度职工平均工资300%的,按全州上上年度职工平均工资的300%为基数计算缴纳,超过部分不计入缴费基数。
职工达到退休年龄,从办理退休手续的的次月起本人不再缴纳基本医疗保险费。
   (三)灵活就业人员缴费
按上上年度全州职工平均工资的4%(享受基本医疗保险单建统筹医疗待遇,不建立个人账户)或8%(享受基本医疗保险统帐结合待遇),由本人直接到医疗保险经办机构缴纳。缴费费率一经选定,就不得变更。
   三、灵活就业人员参保须了解哪些事项?
   (一)参保范围
法定退休年龄内的在我州实施基本医疗保险前、后与城镇各类破产、改制企业解除劳动关系人员,个体工商户雇佣人员,自由职业者等非工薪收入人员。
   (二)参保的原则
灵活就业人员按照自愿原则参(续)保。自愿参加或接续医疗保险的灵活就业人员,因各种原因中断或终止保险的,无论参保期间是否报销过住院医疗费,其已缴纳的统筹基金不予退还,个人账户余额核发给本人。
  (三)医疗保险待遇和缴费年限
1、按照权利和义务对等的原则,灵活就业人员参加基本医疗保险,从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
2、灵活就业人员参加基本医疗保险,按其实际缴费时间计算缴费年限。实际缴费年限累计满20年的,并达到法定退休年龄男满60周岁,女满50周岁后,办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。
3、灵活就业人员达到法定退休年龄,但缴费年限未达到规定缴费年限的,按全州前三年职工平均工资的平均递增测算基数一次性补足,享受退休人员基本医疗保险待遇;如一次性缴费困难,也可逐年缴费,待达到规定缴费年限,享受退休人员基本医疗保险待遇。
4、灵活就业人员中断缴费的,中断期间停止享受医疗保险待遇。中断一年以内的,允许足额补缴中断期间应缴纳的医疗保险费和滞纳金,缴费年限连续计算,从补缴之月起次月享受医疗保险待遇;中断一年以上的,应视作初次参保,重新计算缴费年限。
5、灵活就业人员重新就业后,由单位统一参保,个人身份参保的缴费年限合并计算;如再与企业解除劳动关系,必须在解除劳动关系后3个月内到原户口所在地接续医疗保险关系。
6、在我州实施基本医疗保险制度改革前,与国有、集体改制、破产企业解除劳动关系的人员,以个人身份在户口所在地参加基本医疗保险,从2002年1月起补缴基本医疗保险费;2002年1月以后与改制、破产企业解除劳动关系的人员,以个体身份在户口所在地参加基本医疗保险的,从解除劳动关系的次月起补缴基本医疗保险费,计算为实际缴费年限,补缴的次月起享受基本医疗保险待遇。
7、原国有、集体企业的工龄视同缴费年限,与接续基本医疗保险的缴费年限合并计算。与国有、集体改制、破产企业解除劳动关系按灵活就业人员参加医疗保险的,最低缴费年限(含视同缴费年限)确定为男满30年、女满25年,实际缴费年限不低于10年。
   四、统筹基金是如何构成,用途是什么?
统筹基金的构成:用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户的余额作为统筹基金。
统筹基金的用途:主要用于支付参保人员的住院费用,以及纳入特殊疾病门诊医疗管理人员的医疗费用在个人账户不足支付时,按规定由统筹基金给予适当补助。
    五、个人账户基金是如何构成,用途是什么?
个人账户基金的构成:职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。单位缴纳的基本医疗保险费45岁以下按本人缴费基数的0.9%划入;45岁至退休前按本人缴费基数的1.3%划入;退休人员按上上年度全州职工平均工资的3.5%计入个人账户。
个人账户基金的用途:主要用于支付门诊医疗费用,也可支付住院医疗费用中的自付部分。
    六、个人账户未使用完的资金如何处理?
划入个人账户的资金全部归个人所有,并按国发〔1998〕44号规定计算利息。个人账户未用完的资金,当年结余的结转下年使用,流动就业时随之转移,死亡时依法继承。
    七、参保人员住院需办理哪些手续?
(一)参保人员在我州辖区内需要住院时,可以就近选择定点结算医院住院就医,并向参保所在地医疗保险经办机构报告备案,出院时须付清个人自付费用,其余费用由医院与医疗保险经办机构结算。
(二)参保人员在州外住院时,可以选择参保地医疗保险经办机构确定的定点结算医院住院,手续同(一)。如就医医院是非结算医院,参保人员需在入院3内告知医疗保险经办机构备案,医疗费用由参保人员先垫付,出院后将相关票据交单位经办人员到医疗保险经办机构办理报销事宜。
    八、参保人员住院应该注意哪些问题?
(一)必须在定点医院就医;
(二)住院后3日内须向医疗保险经办机构备案(节假日顺延);
(三)对住院发生的费用须确认,对不实费用应拒绝支付。
九、支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施项目支付标准有哪些?
参保人员个人需首先自负一定比例,然后再进入统筹基金支付范围按比例支付。首负比例如下:
   (一)特殊检查:
 15%→CT,彩超。
 20%→各种临床监测(术中、术后及危重病人监测除外)。
 30%→心脏及血管造影、体外震波碎石、高压氧治疗、磁共振(MRI)、单光子发射电子计算扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器等。
(二)特殊治疗及医用材料:
10%→单价在10元以上的一次性医用材料。
20%→冠脉造影,腹腔镜与胸腔镜手术,肿瘤治疗中的T淋巴细胞回输法,肿瘤热疗法,前列腺电切术,各种微波、频普、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。
30%→血液透析,腹膜透析,心脏搭桥,心导管球囊扩张,心脏射频消融,心脏激光打孔。
40%→γ-刀治疗,χ-刀治疗,肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、造血干细胞移植手术项目。
20%或40%→心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置的手术项目,按国产价自负20%、进口价自负40%。
(三)普通病房床位费:三级医院每床日不超过30元、二级医院每床日不超过20元、一级及以下医院每床日不超过15元。
(四)危重抢救病房床位费:三级医院每床日不超过60元,二级及以下医院每床日不超过40元。
   十、哪些医疗费用应该由参保人员自费?
    (一)起付线(门槛费);
    (二)自费药品;
    (三)“乙类药品”和部分支付费用的诊疗项目应由个人先负担一定比例的费用;
    (四)基本医疗保险不予支付的诊疗项目、医疗材料和医疗服务设施费用;
    (五)按规定比例报销后应由个人负担的费用;
    (六)最高支付限额(封顶线)以上的费用(由大病补充医疗保险基金支付);
    (七)个人账户不足以支付的费用。
    十一、什么是起付线和封顶线?
起付线就是通常所说的“门槛费”,指统筹基金在支付参保人员医疗费用之前,参保人员需先用个人帐户或现金支付一定数额的医疗费用后,统筹基金才开始按比例支付的标准。
 “封顶线”是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。超过最高支付限额以上的医疗费用,由大病补充医疗保险等途径解决。
    十二、起付线是如何确定的?
(一)在职人员:社区卫生医疗服务机构(含乡镇卫生院)起付标准为150元,一级医院300元,二级医院450元,三级医院700元;
(二)退休人员:未定级(州内乡、镇)医院150元,一级医院200元,二级医院350元,三级医院600元。
住院起付标准按次计算,一个自然年度内在一级(含一级)以上医院多次住院的,起付标准逐次降低100元,最低不低于150元。
    十三、封顶线是如何确定的?
按上年州平工资的6倍确定,2012年统筹基金年度最高支付限额为20.3万元。
    十四、住院费报销比例是多少?
符合基本医疗保险统筹基金报销范围的住院费用,统筹基金支付比例为:在职87%,退休90%。
    十五、转诊转院办理手续如何办理?
在州内定点医院住院的参保病人,需要转往州外上一级医院诊治时,应由主管医生提出意见并负责填写《医疗保险转诊转院报批表》,经病人和医院签章同意后报医疗保险经办机构审批,审批同意后方可转州外上一级定点医院就医;在州外定点医院转诊转院的,应先告知所在单位,由所在单位向医疗保险经办机构备案。
参保人员确因病情需要转省外医院治疗的,需出具四川大学华西医院或四川省人民医院经科主任签字同意,医院医务处或相关职能部门同意盖章的转诊转院审批表,报医保经办机构同意后方可转院。
    十六、参保人员生病住院怎样尽量减轻个人负担?
(一)坚持“就近就医”和“多发病、常见病到小医院,重症、疑难杂症进大医院”的原则。因为多发病、常见病大小医院都能治疗,而大医院的起付线标准和收费标准都比小医院高得多,舍近求远,小病往大医院跑,既造成医疗资源的浪费,又必然加重自己的经济负担。
(二)选择医德好、医术高、真正为患者着想的医生给自己治病,并主动与医院及医生沟通,说明自己的经济负担能力,要求医院和医生在达到治疗效果的前提下,尽可能在基本医疗保险“三个目录”范围内用药、诊疗及提供医疗服务设施,无论是药品、诊疗项目,还是医疗服务设施,都要坚持“首选甲类、少用乙类、尽量不用自费类”的原则。
(三)要关心自己的医疗费花费情况,每天向医院索要“当日费用清单”,并与实际消费仔细核对,发现收费疑点及时与院方有关人员核实清楚,真正做到“明明白白消费”、“清清楚楚掏钱”。
   (四)要有维权意识,发现医院有违规行为,不要怕得罪人而忍气吞声,应保存好原始证据,及时向人力资源社会保障、卫生、物价等部门反映,以便相关部门查处。
    十七、我州确定的门诊特殊病种有哪些?
    (1)恶性肿瘤                   (11)高原性心脏病
    (2)慢性肾功能衰竭             (12)高血压病   
    (3)肾、肝移植术后的抗排斥治疗(13)系统性红斑狼疮
    (4)结核病                   (14)帕金森病
    (5)慢性病毒性肝炎           (15)脑血管意外后遗症
    (6)肝硬化           (16)甲状腺机能亢进症或减退症
    (7)糖尿病                     (17)再生障碍性贫血
    (8)慢性肺心病                 (18)类风湿性关节炎
    (9)冠心病                     (19)痛风
    (10)风湿性心脏病         
    (20)精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍)
    十八、门诊特殊疾病如何申请?
申报程序:在二级乙等以上定点医院填写《门诊特殊疾病补助审核表》(必须附申报病种的有关检查报告单)→医院职能部门盖章→单位签字盖章→医疗保险经办机构审核确认。
    十九、门诊特殊病种具体认定标准是什么?
    (一)恶性肿瘤
    1、相关病史资料;
    2、病理组织学和(或)细胞学检查的确认报告;
    3、影像学检查:在临床符合肿瘤诊断的基础上,结合相关影像学检查的阳性结果作出的诊断。如仅凭影像学诊断,须经副主任医师以上(含副主任医师)的医师作出;
具备上述第1条加第2条或第3条者,可认定。
    (二)慢性肾功能衰竭
    1、相关的病史资料;
    2、临床表现符合慢性肾功能衰竭的症状:少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水电解质酸碱平衡失调等。
3、相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的诊断标准(如血肌酐、血尿素氮等明显高于正常);
(三)肾、肝移植术后的抗排斥治疗
    1、相关病史资料;
    2、三级医院进行肾、肝移植手术成功后的出院病情证明书。
   (四)结核病
    1、相关病史资料;
    2、影像学检查及结核菌检查,符合结核病的诊断标准;
    3、其他相关检查:如内窥镜检查、血清学检查、病理学检查、脑脊液检查等,支持结核病诊断。
    (五)慢性病毒性肝炎
    1、相关病史资料;
    2、肝炎病毒标志物检查阳性;
    3、肝功能检查异常。
    (六)肝硬化
    1、相关慢性肝病病史资料;
    2、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现;
    3、肝功能检查异常;
    4、影像学检查(如B超、CT、腹腔镜等)符合肝硬化表现。
    (七)糖尿病
    1、相关病史资料;
    2、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖检测2次以上。
   (八)慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)
    1、有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺胸疾病或肺血管疾病史。
    2、有符合该病的临床症状和体征;
    3、胸部X线、心电图和心脏彩超检查符合肺动脉高压、右心室增大肥厚的诊断。
  (九)冠心病
    具备以下6条之一者。
    1、发生心绞痛,并经心电图证实和有相关住院资料;
    2、有明确急性心肌梗塞病史,有心电图证实、心肌酶或心肌坏死标记物增高等住院资料;
    3、超声心动图或核素扫描证实有相关心肌缺血;
    4、以往冠状动脉造(显)影阳性,狭窄≥50%;
    5、有心脏增大,心力衰竭或心律失常,且冠状动脉造(显)影阳性,狭窄≥50%;
    6、已做冠脉搭桥手术或支架植入术者,提供该次住院的病情证明书和相关检查复印件。
  (十)风湿性心脏病
    1、相关病史资料;
    2、心脏彩超检查有风心病特异性瓣膜改变。
  (十一)高原性心脏病
    1、有较长的高原工作生活史;
    2、具有高原性心脏病的临床表现。
    3、有肺动脉高压征象:经心电图、超声心动图检查或X线胸片检查证实。
    4、提供三级医院出具的,由副主任医师以上签署的病情证明书。
  (十二)高血压病
    1、相关病史资料;
    2、符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅰ级高血压中的高危和很高危,Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者;
    3、心、脑、肾等靶器官损害的有关实验室检查阳性结果:彩超、心电图、肾功、头部CT等。 
   (十三)系统性红斑狼疮
    1、颧部红斑;
    2、盘状狼疮;
    3、光敏感;
    4、口腔溃疡;
    5、关节炎:非侵蚀性关节炎;
    6、浆膜炎:胸膜炎或心包炎;
    7、神经系统病变:癫痫发作或精神症状;
    8、肾病变:蛋白尿>0.5g/d或尿细胞管型;
    9、血液系统异常:溶血性贫血或血白细胞减少或血小板减少淋巴细胞绝对值减少;
    10、免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性;
    11、抗核抗体阳性。
    上述11项中,具有4项以上者,可诊断系统性红斑狼疮(SLE)。患者需提供三级医院的病情证明书和相关实验室检查报告单。
  (十四)帕金森病
    1、相关病史资料;
    2、具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势反射障碍四项临床症状中的两项或以上者;
    3、出具神经专科医师确认的病情证明书。
  (十五)脑血管意外后遗症
    1、相关病史资料;
    2、有急性脑血管病史并经CT或MRI证实;
    3、临床表现有如下症状:⑴肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下;⑵语言障碍,吐字不清或智力障碍;⑶相关疾病的临床表现,如高血压、高脂血症、风心病等。
   (十六)甲状腺功能亢进症或减退症
    1、相关病史资料;
    2、具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征;
    3、甲状腺功能检查如T3、T4、TSH、甲状腺摄131I率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变。
  (十七)再生障碍性贫血
    1、相关病史资料;
    2、全血细胞减少,网织红细胞百分数小于0.01,淋巴细胞比例增高;
    3、骨髓检查至少1个部位增生减低或重度减低;
    4、除外引起全血细胞减少的其他疾病。
  (十八)类风湿性关节炎
    1、晨僵持续至少1小时(每天),病程至少6周;
    2、有3个或3个以上关节肿,至少6周;
    3、腕、掌指关节、近端指关节肿,至少6周;
    4、对称性关节肿,至少6周;
    5、有皮下结节;
    6、手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);
    7、血清类风湿因子含量升高。
    具有上述7项中4项以上者即可认定。患者需提供二级以上医院出具的病情证明书和相关检查报告单。
   (十九)痛风
    1、相关病史资料;
    2、血尿酸测定提示高尿酸血症:(男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl));
    3、关节滑液或痛风石检查证实有尿酸盐结晶,或关节X线检查符合痛风表现,或有尿酸性尿路结石依据;
    4、秋水仙碱诊断性治疗迅速显效(无第3条辅检依据时提供)。
  (二十)精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍) 
    1、相关病史资料;
    2、符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》;
    3、病期至少持续三个月以上;
    4、提供三级精神病专科医院或三级综合性医院精神病专科出具,由副主任医师以上签署的病情证明书。
    二十、门诊特殊病种费用如何报销?
费用结算:病种申请审核确认后,发生的门诊费用有效单据→单位汇总→交医疗保险经办机构审核→剔除自费药、非确认病种用药及无关检查治疗费用→按规定的比例报销(在职人员先冲销个人帐户),年度报销额不得超过最高支付限额。
其中:慢性肾功能衰竭和肾、肝移植术后的抗排斥治疗的门诊医药费,统筹基金报销比例80%,统筹基金年度最高支付限额为3万元。恶性肿瘤门诊放化疗及并发症治疗医疗费用,统筹基金报销比例80%,统筹基金年度最高支付限额为2万元。纳入城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的慢性肾功能衰竭,肾、肝移植受者后续抗排斥治疗超过门诊特殊疾病最高支付限额3万元以上的门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊放、化疗超过门诊特殊疾病最高支付限额2万元以上的门诊医疗费用,一个自然年度计算1次二级医院首次住院的起付标准,符合基本医疗保险报销范围内的医疗费用按70%支付,个人自付30%。支付门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算,年度内不超过城镇职工基本医疗保险住院医疗费用统筹基金最高支付限额。
其余病种统筹基金报销比例70%,年度最高支付限额为2000元(申请两种以上的年度最高支付限额为3000元)。
    二十一、什么是大病补充医疗保险?
大病补充医疗保险是为完善医疗保障体系,降低和化解参保人员享受基本医疗保险待遇之外的医疗费用风险,解决参保人员患重大疾病住院所发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分而建立的一种补充医疗保险。
    二十二、如何缴纳大病补充医疗保险费?
凡参加我州城镇职工基本医疗保险的所有人员都必须同时参加大病补充医疗保险。大病补充医疗保险费按每人每月5元的标准由单位代扣代缴,随同基本医疗保险费统一向医疗保险经办机构缴纳;以个人身份参保缴费的,在一次性缴清当年的基本医疗保险费的同时一并缴纳大病补充医疗保险费60元。
    二十三、大病补充医疗保险支付范围、支付限额是多少?
参保人员当年住院医疗费用累计超过城镇职工基本医疗保险统筹基金的年度最高支付限额以上部分由大病补充医疗保险基金支付。目前,大病补充医疗保险基金年度最高支付限额为12万元。
    二十四、大病补充医疗保险基金具体报销办法是怎样的?
   (一)参加大病补充医疗保险的参保人员,当年住院医疗费用由统筹基金支付的金额累计超过封顶线以上部分,符合基本医疗保险报销范围的所有医疗费用,由大病补充医疗保险基金支付80%,个人自付20%。
   (二)参加大病补充医疗保险的参保人员,患恶性肿瘤和肾功能衰竭,一年内多次住院时,从第二次住院起,其起付线由大病补充医疗保险基金全额补助。
   (三)参加大病补充医疗保险的参保人员,患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症肝炎、肝硬化、心血管疾病施行手术或介入治疗时,其住院费起付线以上至封顶线以下的属基本医疗保险报销范围的共付段自负部分,由大病补充医疗保险基金按80%比例支付。
   二十五、企业补充医疗保险如何建立?
企业在参加城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险的同时,可建立补充医疗保险,以解决职工医疗费个人负担过重的问题。我州于2003年制定了建立企业补充医疗保险的指导意见。要求参加我州城镇职工基本医疗保险的各类企业,都要建立企业补充医疗保险或参加商业医疗保险。按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)文件规定,企业补充医疗保险费在本企业工资总额4%以内直接列入成本。具体支付和基金管理办法由各企业内部自定。
二十六、什么是公务员医疗补助?
是指国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受的医疗补助政策。公务员医疗补助经费由各级财政拨付或单位缴纳,个人不缴费。
二十七、什么人员可享受公务员医疗补助政策?
(一)符合《中华人民共和国公务员法》规定的国家机关工作人员及退休人员。
(二)经国家人力资源和社会保障部或省、州人民政府批准列入参照公务员制度管理的事业单位工作人员及退休人员。
(三)上述机关在编的工勤人员。
(四)原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员。
二十八、公务员医疗补助的范围和标准是什么?
 
公务员医疗补助必须在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围内进行。
补助标准:
(一)享受公务员医疗补助人员住院医疗费用在起付标准至封顶线以下属基本医疗保险报销范围内的个人负担部分由公务员补助经费补助:在职职工80%;副县级以上在职干部及退休职工90%;副厅级以上干部100% 。
(二)享受公务员医疗补助人员住院医疗费用一年累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,由大病补充医疗保险基金支付后属基本医疗保险报销范围内的个人负担部分由公务员医疗补助经费补助:在职职工80%;副县级以上在职干部及退休职工90%;副厅级以上干部100% 。
(三)享受公务员医疗补助人员住院医疗费用的起付标准由公务员医疗补助经费补助:一级医院100元;二级医院200元;三级医院300元。
(四)享受公务员医疗补助的副厅级以上干部的住院超标床位费适当进行补助,补助标准为:一级医院每日不超过10元;二级医院每日不超过40元;三级医院每日不超过50元。
(五)对享受公务员医疗补助的参保职工住院超标床位费作适当补助,补助标准为:一级医院5元;二级医院10元;三级医院20元。危重患者抢救治疗的ICU病房每床日补助不超过30元。
(六)对享受公务员医疗补助的参保职工住院使用特殊检查、特殊治疗的自付部分由公务员补助经费支付50% 。
(七)享受公务员医疗补助人员从公务员补助经费中按职工平均工资的0.5%划入个人账户。
(八)享受公务员医疗补助人员特殊病种门诊医疗费用补助标准:
1、患慢性肾功能衰竭门诊透析治疗,在超过由基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由公务员补助经费补助80%,最高不超过1万元。
2、患恶性肿瘤的门诊放、化疗,在超过由基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由公务员补助经费补助80%,最高不超过5000元。
3、对精神病门诊医疗费用在超过由基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由公务员补助经费补助80%,最高不超过1200元。
4、对患系统性红斑狼疮的门诊医疗费用在超过由基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由公务员医疗补助经费补助80%,最高不超过5000元。
    二十九、定点医疗机构的认定程序
按照《四川省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第六条规定,若要成为阿坝州基本医疗保险的定点医疗机构,需向阿坝州人力资源和社会保障局提出申请,并提供以下资料:
   (一)定点医疗机构申请书;
(二)类别、名称、地址、法人代表或主要负责人;
   (三)医疗机构执业许可证副本;
   (四)服务方式、诊疗科目、科室设置;
   (五)床位、大型技术设备清单;
   (六)职工人数及各类专业技术人员人数;
(七)上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用);以及可承担基本医疗保险服务的能力;
(八)医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料;
(九)同级药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
(十)上年度卫生行政部门年检合格的证明材料。
经阿坝州人力资源和社会保障局资格审定合格后,就可以成为阿坝州基本医疗保险的定点医疗机构。
三十、定点零售药店的认定程序
按照《四川省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》第五条规定,若要成为阿坝州基本医疗保险的定点零售药店,需向阿坝州人力资源和社会保障局提出申请,并提供以下资料:
(一)      定点零售药店申请书;
(二)药品经营企业许可证和营业执照的副本;
(三)药学专业技术人员的职称、执业证件的复印件;
(四)药品经营品种清单及上年度业务收支情况;
(五)同级药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
(六)人力资源和社会保障行政部门规定的其它证明材料。
 
 
 
城镇居民基本医疗保险政策
 
    一、什么是城镇居民基本医疗保险?
城镇居民基本医疗保险是一项由个人和政府共同筹资,以大病统筹为主,主要解决参保城镇居民的住院和门诊大病医疗费用支出问题的基本医疗保险制度。
    二、城镇居民基本医疗保险的参保范围
阿坝州行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城镇居民,即大学生、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、不在校的少年儿童和其他非从业城镇居民,都可以参加城镇居民基本医疗保险。
    三、参加城镇居民基本医疗保险有哪些好处?
    (一)城镇居民基本医疗保险资金由政府、个人共同承担,不同于商业保险;
    (二)符合参保范围的城镇居民,身体不分好坏、年龄不分大小,都可以参加;
    (三)城镇居民参加基本医疗保险后,因发生疾病住院和门诊大病医疗费用可以得到一定比例的报销,报销额将远远超过个人缴纳的费用,减轻了个人的负担。
    四、城镇居民到何处办理参保手续?
在校学生和托幼幼儿,由所在学校、托幼机构负责,统一到学校所在县医疗保险经办机构代为办理参保手续。其他城镇居民到户口所在县的医疗保险经办机构办理参保登记缴费手续。新生儿在办理户口登记后,即可申办城镇居民基本医疗保险。
    五、城镇居民办理参保手续需要提供哪些资料?
    (一)18周岁以上非从业城镇居民:居民户口簿复印件、身份证复印件、2寸近期免冠彩色照片2张;特殊人员还需要提供民政、残联部门审核认定材料以及低保对象的《阿坝州城市居民最低生活保障金领取证》复印件、重度残疾人员的《中华人民共和国残疾人证》复印件。
(二)学生及18周岁以下非在校城镇居民:家庭户口簿复印件、2寸近期免冠彩色照片2张、符合年龄条件已办的本人身份证复印件;低保对象还需要提供父亲或母亲的《阿坝州城市居民最低生活保障金领取证》复印件;重度残疾的学生和儿童还需提供《中华人民共和国残疾人证》复印件。农村户籍在校学生可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。
    六、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少?
    2012年城镇居民基本医疗保险的筹资标准为:
    (一) 学生及18周岁以下非在校城镇居民:其中:个人每人每年缴纳30元;属于低保对象或重度残疾的人员,个人缴纳20元。
    (二)18周岁以上非从业城镇居民:其中:个人每人每年缴纳200元;在此基础上,属于低保对象、重度残疾人和低收入家庭60岁以上的老年人,个人缴纳140元。“三无人员”属个人缴纳的费用,由城市社会医疗救助资金全额解决,个人不缴费。
    以后年度的筹资水平和个人缴费标准,由州人力资源和社会保障行政部门根据阿坝州城镇居民人均可支配收入变化情况和基金收支情况确定,适时公布。
    七、哪些城镇居民属于“三无人员”?
“三无人员”是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人的城镇居民,此类人员由民政部门负责界定。
    八、参保居民享受哪些基本医疗保险待遇?
报销范围:城镇居民基本医疗保险用药范围和诊疗项目、服务设施目录参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务项目目录执行。
   (一)住院报销
在校中小学学生和18周岁以下非在校的少年儿童住院医疗费用报销比例在下列标准基础上提高5个百分点。其他城镇居民按以下标准执行:
医院级别
起付标准
报销比例
年度统筹基金最高支付限额
备 注
社区卫生服务机构
20
80%
9.6万元
起付标准按住院次数计算,年度内多次住一级以上医院时起付标准依次递减50元,最低不低于50元。从低级别医院转高级别医院住院治疗时,起付标准实行补差。转院治疗按两次住院结算。
一级医院
200
75%
二级医院
300
75%
三级医院
600
70%
 
(二)门诊大病报销
 
 
疾病名称
报销比例
年度统筹基金最高支付限额
报销资料
1.恶性肿瘤放化疗
统筹基金支付80%;个人自付20%
20000
报销时需提交复式处方、检查报告单、医疗费收据、门诊特殊疾病审批表等。
2.慢性肾衰透析治疗
30000
3.肾、肝移植术后抗排斥药物治疗
4.慢性白血病
5.再生障碍性贫血
统筹基金支付70%,个人自付30%
患一种门诊大病2000元,患两种以上门诊大病3000元。
6.系统性红斑狼疮
7.精神类疾病
8.脑血管意外后遗症
9.结核病
10.肝硬化
11.高血压病
12.糖尿病
 
    九、门诊大病如何申请?如何认定?
    (一)申请程序:参保居民申请门诊大病补助,必须在州劳动保障行政部门公布的二级乙等以上定点医院进行诊断,填写《阿坝州城镇居民基本医疗保险门诊大病补助申请表》一式二份,并附确切的疾病诊断证明结果、检查报告单等资料,交参保地医疗保险经办机构审核。
    (二)认定标准:医保经办机构按门诊大病认定标准确认后,纳入门诊大病管理范围。
    十、参保居民因病住院,如何办理住院手续?住院费用如何结算?
参保城镇居民因病需要住院的,应持阿坝州社会保障卡(或医保证)和身份证,到定点医疗机构住院治疗。
    参保居民在已联网结算的定点医疗机构办理出院手续时,按规定应由居民自付的费用,由居民与定点医疗机构结清;按规定应由医疗保险基金支付的费用,由医保经办机构与定点医疗机构结算。在异地或非联网结算定点医疗机构住院的,先全额垫付医疗费用,出院后及时持居民社会保障卡(或医保证)、住院医疗费用票据、出院病情证明书、医疗费用清单和身份证复印件等到参保地医保经办机构办理报销。
    参保居民因病情需要转诊转院住院治疗的,按逐级转诊转院的原则由相应医院出具转诊转院证明,转往州外的须经当地二级医院出具转诊转院证明,并经当地医疗保险经办机构批准同意后方可转院。
    十一、参保居民应履行哪些义务?
   (一)按时足额缴纳医疗保险费;
   (二)在定点医疗机构治疗,按规定结算应由本人支付的医疗费用;
   (三)不得将社会保障卡转借他人使用;
(四)遵守城镇居民基本医疗保险的各项规定和有关部门制定的各项管理制度。
    十二、门诊大病具体认定标准是什么?
   (一)恶性肿瘤
    1、相关病史资料;                          
    2、病理组织学和(或)细胞学检查的确认报告;
    3、影像学检查:在临床符合肿瘤诊断的基础上,结合相关影像学检查的阳性结果作出的诊断。如仅凭影像学诊断,须经副主任医师以上(含副主任医师)的医师作出。
    具备上述第1条加第2条或第3条者,可认定。
    (二)慢性肾功能衰竭
    1、相关的病史资料;
    2、临床表现符合慢性肾功能衰竭的症状:少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水电解质酸碱平衡失调等;
    3、相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的诊断标准(如血肌酐、血尿素氮等明显高于正常)。
   (三)肾、肝移植术后的抗排斥治疗
    1、相关病史资料;
    2、三级医院进行肾、肝移植手术成功后的出院病情证明书。
   (四)慢性白血病
    1、相关病史资料;
    2、相关实验室检查符合慢性白血病的诊断标准(如典型的血象、骨髓象改变及遗传学或免疫学标志等)。
   (五)再生障碍性贫血
    1、相关病史资料;
    2、全血细胞减少,网织红细胞百分数小于0.01,淋巴细胞比例增高;
    3、骨髓检查至少1个部位增生减低或重度减低;
    4、除外引起全血细胞减少的其他疾病。
   (六)系统性红斑狼疮
    1、颧部红斑;    2、盘状狼疮;
    3、光敏感;      4、口腔溃疡;
    5、关节炎:非侵蚀性关节炎;
    6、浆膜炎:胸膜炎或心包炎;
    7、神经系统病变:癫痫发作或精神症状;
    8、肾病变:蛋白尿>0.5g/d或尿细胞管型;
    9、血液系统异常:溶血性贫血或血白细胞减少或血小板减少淋巴细胞绝对值减少;
    10、免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性;
    11、抗核抗体阳性。
    上述11项中,具有4项以上者,可诊断系统性红斑狼疮(SLE)。患者需提供三级医院的病情证明书和相关实验室检查报告单。
   (七)精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、狂躁症、偏执精神障碍)
1、相关病史资料;
2、符合《CCMD3中国精神障碍分类与诊断标准》;
3、提供三级精神病专科医院或三级综合性医院精神病专科副主任医师以上签署的病情证明书。   
(八)脑血管意外后遗症
    1、相关病史资料;
    2、有急性脑血管病史并经CT或MRI证实;
    3、临床表现有如下症状:⑴肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下;⑵语言障碍,吐字不清或智力障碍;⑶相关疾病的临床表现,如高血压、高脂血症、风心病等。
    (九)结核病
    1、相关病史资料;
    2、影像学检查及结核菌检查,符合结核病的诊断标准;
    3、其他相关检查:如内窥镜检查、血清学检查、病理学检查、脑脊液检查等,支持结核病诊断。
   (十)肝硬化
    1、相关慢性肝病病史资料;
    2、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现
    3、肝功能检查异常;
    4、影像学检查(如B超、CT、腹腔镜等)符合肝硬化表现。
   (十一)高血压病
    1、相关病史资料;
    2、符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅰ级高血压中的高危和很高危,Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者;
    3、心、脑、肾等靶器官损害的有关实验室检查阳性结果:彩超、心电图、肾功、头部CT等。 
  (十二)糖尿病
    1、相关病史资料;
    2、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖检测2次以上。
    十三、城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗待遇规定?
(一)适用范围:所有参加城镇居民基本医疗保险的人员(含参保大学生),全部实行门诊统筹。
(二)筹资标准:参保城镇居民按每年人均30元标准建立门诊医疗费用统筹基金,所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划拨,不建立个人帐户。
门诊医疗费用统筹基金的筹资标准可随今后个人缴费标准、补助标准的变化作适当调整。筹资标准的调整由州人力资源社会保障局会同州财政局公布。
(三)费用报销标准:参保城镇居民在选定的门诊医疗费用统筹定点医疗机构发生的符合城镇居民医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用,由门诊统筹基金按比例报销,一个统筹年度内,60元以内的门诊医疗费用由参保居民个人承担,超过60元以上的,由门诊统筹基金报销50%,年度内累计最高报销限额为100元。

参保城镇居民在非选定的医疗机构发生的门诊费用,门诊医疗费用统筹基金不予支付。参保城镇居民未选择门诊统筹医疗费用定点医疗机构,发生的门诊医疗费用自行承担。

【责任编辑】:曹炬春
【审核人】:李根全